對話眼科專家｜一文讀懂近視防控關鍵

　　

　　江蘇省人民醫(yī)院副主任醫(yī)師

　　江蘇省醫(yī)師協(xié)會眼科學分會青年委員

　　兒童近視防控專家袁冬青博士

　　

　　文｜馮瑋

　　圖｜pexels

　　來源｜成長的可能

　　近日，成長的可能團隊與江蘇省人民醫(yī)院副主任醫(yī)師、江蘇省醫(yī)師協(xié)會眼科學分會青年委員、兒童近視防控專家袁冬青博士進行了對話。

　　2020年7月，國家衛(wèi)健委在新聞發(fā)布會上提出，2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%：其中6歲兒童為14.3%，小學生為35.6%，初中生為71.1%，高中生為80.5%。

　　近期，由國家衛(wèi)生健康委疾控局指導編制的《中國人群身體活動指南(2021)》同時強調(diào)，2歲及以下兒童不建議看各種屏幕;3—5歲兒童每天視屏時間累計不超過1小時;6—17歲兒童青少年每天視屏時間累計少于2小時……

　　可以看到的是，近兩年國家對近視防控的力度正越來越大，而與之相對應的問題在于，青少年的近視率逐年增長，且隨著年齡段的上升呈現(xiàn)出更為嚴峻的趨勢。

　　“0-6歲”被稱為視力發(fā)育的黃金階段。那么，在孩子0-6歲的關鍵發(fā)展期，我們該如何預防近視?在家庭環(huán)境下還有哪些需要注意的細節(jié)?

　　#1

　　3歲可讓孩子建檔，眼軸是重要指標

　　成長的可能：2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%，這聽起來是個很嚴峻的數(shù)字，以您的工作經(jīng)驗來講，目前國內(nèi)青少年近視現(xiàn)狀如何?

　　袁冬青：從近視的發(fā)病狀況來講，發(fā)病率是逐年增高的;同時從年齡來看，從幼兒園到小學到初中再到高中的占比數(shù)量也在逐漸增長，像今年高中生的近視率超過80%已經(jīng)是很高的數(shù)字了。疫情的出現(xiàn)也對青少年視力有一定的影響作用，比如網(wǎng)課的時間被拉長、電子產(chǎn)品接觸較多、戶外活動較少等。

　　我們做過一個半年左右的隨訪，發(fā)現(xiàn)疫情中期的半年時間里，受調(diào)查的青少年近視率增長了接近17%，這是非常高、非?？膳碌臄?shù)字，也是現(xiàn)在整體環(huán)境下的一個現(xiàn)狀。

　　我們能看到，青少年近視問題正呈現(xiàn)低齡化的特點，以前可能還有一些是假性近視，現(xiàn)在是低齡的真性近視也在增多。

　　這個過程中，很多專家也一直在呼吁，近視防控不能只是醫(yī)生或家長重視，學校也需要重視，視力保護也存在家校共育這樣一個需求。比如孩子的課業(yè)負擔是否比較多，太多了對視力的壓力也會相應增長，再比如戶外活動較少，近距離用眼缺少了對眼睛的緩解和鍛煉等等。

　　這些都是比較突出的現(xiàn)狀困境。

　　成長的可能：您提到關于真性近視與假性近視，能否具體介紹下?

　　袁冬青：真性與假性近視均表現(xiàn)為遠視力下降，單從表現(xiàn)看這兩個比較難以區(qū)分。真性近視為即使眼部調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下，驗光后仍有近視，無法自然恢復。假性近視的屈光度數(shù)可在放松調(diào)節(jié)后數(shù)周或1～2個月內(nèi)降至正常，視力在適當休息后可得到一定程度的恢復，但是如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，也很容易發(fā)展成真性近視。

　　舉個例子，面對之前沒有驗過光的孩子，我們都是建議讓他先做散瞳驗光。散瞳驗光不是為了散大瞳孔，主要是為了麻痹睫狀肌后的驗光。

　　在我們的眼部有一個睫狀肌，通過它的拉緊和放松來調(diào)節(jié)晶狀體的展平和凸起。散瞳驗光的目的就是在睫狀肌放松時、在正常的生理狀態(tài)下看看孩子的度數(shù)。如果最放松狀態(tài)下依然有度數(shù)，說明這是一個真性的近視，需要去治療，如果不治療，后面的近視程度可能會越來越深。

　　成長的可能：看來我們對于視力保護的問題的確還有很多知識空白，那能否再介紹下目前家長中普遍的視力保護誤區(qū)?

　　袁冬青：有三點誤區(qū)是比較常見的。

　　第一個是關于孩子視力建檔的問題，尤其是要讓孩子在3歲能認識視力表的情況需要大家重視。

　　我們常常會接待一些孩子，比如最低年齡段是2歲到4歲的小朋友在來了之后不認識視力表也不會指，就不知道怎么配合醫(yī)生。這是一個很大的問題，所以我們建議小孩只要他會講話、能識別東西以后，家長要有一個意識，要去給他買或者畫一個視力表，教會孩子一些基本的分辨和識別能力。

　　這樣等孩子可以去做檢查的時候，一般差不多3、4歲是完全可以比如辨別上下左右或是指出方向等等，只有孩子能識別，醫(yī)生才可以判斷他視力發(fā)育的情況。

　　第二個誤區(qū)就是一類相對來說比較消極的家長。

　　有些家長發(fā)現(xiàn)小孩子可能近視了，要么就是家長覺得這個是假性近視不用檢查，過一段時間孩子自己就好了;要么就是他不愿意直視這個問題，覺得我小孩有一點近視不要緊，同時也認為眼鏡戴上了會越戴度數(shù)越深，以后就摘不下來了，或者認為眼鏡壓鼻梁骨、眼睛有點凹不好看了等等，總之就是能不戴就不戴，這是一個比較消極的認知和處理方式。

　　其實正確的處理方式應該是，當發(fā)現(xiàn)了小孩有近視的傾向，家長要及時帶孩子去正規(guī)醫(yī)院進行科學驗光，然后再由醫(yī)生去提供一些治療建議，總之不管怎么樣都需要科學的處理才能找到正確的辦法。

　　第三個誤區(qū)是另一類家長，他們的處理方式相對來說就太過積極了。

　　有一些家長其實態(tài)度不錯，當孩子出現(xiàn)了問題馬上就來醫(yī)院先進行檢查，但是他們往往在后面會選擇一些很激進的方式，比如醫(yī)生建議先佩戴普通眼鏡，他會希望把最好的最貴的不管三七二十一就給孩子都弄上。

　　我們也遇到過比如孩子只是假性近視，只要科學用眼放松睫狀肌，再加上一定的戶外活動，孩子的視力就可以恢復到正常狀態(tài)，但是家長堅持要給孩子佩戴眼鏡的這種，就屬于比較激進的了。

　　成長的可能：這些誤區(qū)的確很常見，您能否再具體介紹下從病理性角度來說，造成孩子的視力問題的都有哪些原因?

　　袁冬青：導致視力變化的原因主要來自兩方面，一個來自于遺傳，一個來自于環(huán)境。

　　遺傳導致的視力問題，其實是沒有什么特別好的辦法去處理的。比如父母是高度近視，這種病理性的高度近視的遺傳率也比較高。所以我們建議如果父母有高度近視，也就是至少一方在600度以上，一定要早一點介入去給孩子提早進行屈光檢查。

　　環(huán)境因素的話，比如剛剛提到我們希望小孩早點做視力檢查、早一點學會認識視力表，其實是因為希望孩子在3歲起就能堅持比如每年都能去做全面的眼科檢查，讓醫(yī)生評估他的視力發(fā)育、屈光狀態(tài)、眼軸發(fā)育等狀況。

　　這里的眼軸發(fā)育，是個非常重要的指標，我們現(xiàn)在大部分家長有這個意識去了解孩子近視多少度，但并沒有去關注眼軸的問題。眼軸又稱前后軸，是從角膜正中前表面到視神經(jīng)與視網(wǎng)膜黃斑中心凹之間的一條假設線，正常成人的眼軸長度平均為23-24毫米。

　　現(xiàn)在大部分的小孩的視力問題其實是由于眼軸延長引起的近視，因此控制眼軸發(fā)育的進展是非常重要的，我們讓孩子在三歲起建立一個眼軸長度檔案，每半年或者一年去復查時，如果眼軸發(fā)育較快、視力也會有一定的影響。

　　舉個例子來說，正常情況下一個孩子出生的時候應該眼軸距是15-16毫米，隨著年齡的增長眼軸也在慢慢拉長差不多在6、7歲的時候可以達到一個正常人的眼軸也就是23、24毫米左右。如果這個時候孩子發(fā)育比較快，6、7歲的時候已經(jīng)到達了23毫米后還在以比如每年超過0.2毫米的狀態(tài)持續(xù)延長，等年齡大了后就會有近視的情況出現(xiàn)。

　　眼軸的生長控制在每年以小于0.15毫米的增長狀態(tài)會比較理想，所以眼軸的檢查是很有必要的，這樣我們才能進行積極防治。不過平時在幼兒園和社區(qū)檢查的項目一般是視力和屈光狀態(tài)，眼軸只能到醫(yī)院去查。

　　目前，我們常用的控制近視進展和眼軸增長的方法，最常規(guī)也是最基礎的就是科學的驗光配鏡，包括框架眼鏡、功能鏡片和塑形鏡等，其次可以使用一些藥物，比如常見的低濃度阿托品，目前國際上公認的0.01%濃度的阿托品，關于它的文獻很多，實際上好多臨床研究也證實了，它對于這種近視的防控有比較明顯的效果，它能夠減慢我們眼軸的增長，延緩近視進展。但是低濃度阿托品的使用也需要專業(yè)的醫(yī)生去把控，也有相應的適應癥和可能的并發(fā)癥，因此低濃度阿托品也不是“神藥”，還需要科學的認識和使用它。

　　至于檢查的頻次，如果孩子在一個正常的視力和驗光狀態(tài)，平時一年檢查一次就可以;如果孩子眼軸偏長，視力和屈光狀態(tài)還可以，差不多每3-6個月也可以去檢查一次。

　　除了眼軸延長引起的近視以外，角膜和晶體兩個方面出現(xiàn)問題也會導致視力變化。

　　我們把眼球比作一個照相機，它是一個成像的原理：把遠處的物體通過各層的透鏡的折射，最后清晰的成像在我們眼部的視網(wǎng)膜上。其中，角膜折射屈光力是最大的，占據(jù)了我們眼球整個約3/4的屈光力。那么如果小朋友角膜比較陡峭，折射率就變大了，近視就會度數(shù)深;在眼球中的另一個屈光介質(zhì)是晶體，它占據(jù)了約1/4的屈光力，如果有些小朋友是球形晶體，那么屈光率也會偏大，近視也會相應偏高。

　　#2

　　護眼三重點：光線、距離、時間

　　成長的可能：前面這些病理性原因之外，還有哪些日常習慣很容易導致視力變化?孩子出現(xiàn)什么情況的時候，我們要警惕孩子可能有視力問題了?

　　袁冬青：那就是一些生活習慣上的原因了。

　　首先是讀寫過程中的習慣，比如學校都教孩子讀書寫作業(yè)要保持的距離是一拳一尺一寸(胸部離桌子的距離為一拳，眼睛離書本的距離為一尺，手指離筆尖的距離為一寸)，日常小孩很容易有歪頭、駝背等等的習慣，這個是需要家長、學校都去注意的。

　　其次是現(xiàn)在的電子屏幕使用問題，有些小孩在手機、平板或者電視等電子產(chǎn)品的停留時間過長，包括休閑和網(wǎng)課的時間等等。這種情況下還是盡量的把他使用電子產(chǎn)品的時間控制一下，盡量多安排點戶外活動，感受一些自然光等等。

　　至于孩子的行為我們什么時候需要注意了，一個是孩子看東西的習慣，比如當他看東西時習慣瞇眼看或者是側著頭看或者是靠得比較近，有些小孩的表現(xiàn)是眨眼比較頻繁等等，當小孩有這種習慣的時候家長要特別警惕，抓緊帶孩子去做個檢查看看。

　　成長的可能：那在日常生活中，有哪些辦法可以預防近視?

　　袁冬青：在日常生活中我們可以優(yōu)化或者注意的地方主要是幾個方面。

　　首先是“目”浴陽光，國家其實一直在提倡孩子們能夠充足地戶外活動曬曬太陽，陽光中有很多有效成分可以刺激眼部分泌釋放一些多巴胺類的神經(jīng)遞質(zhì)等物質(zhì)，從而可以延緩眼軸的增長，從而起到控制近視的目的。此外，戶外的陽光照射下，也會使我們的瞳孔自然縮小，景深加深，模糊減少，這樣也對抑制近視有一定的作用。

　　我們希望小孩能夠保證一天至少接觸自然光線兩個小時，連續(xù)的也好、間斷的也好，至少要能夠保證孩子每天兩個小時的自然光線下的活動量。在戶外的孩子們可以做一些比如以遠眺為主的嘗試，這種運動就能有效的起到一個近視防控的效果。

　　第二點要注意的也是前面提到的，就是用眼習慣。比如前面提到的一拳一尺一寸，在日常一定要把控好距離;還有一個是三個20的原則，即使用電子產(chǎn)品或讀書等20分鐘后，要向20英尺(約6.1米)之外遠眺20秒，以此達到近視防控的效果。

　　第三點在于電子產(chǎn)品的使用，孩子如果長期盯著一個東西、眨眼頻率延長了以后，干眼的癥狀是不可避免的要發(fā)生的。電子產(chǎn)品我們還是建議越少越好。

　　第四點在于光源環(huán)境上，始終保持室內(nèi)光線明亮，不能只有寫作業(yè)的那一塊地方開著臺燈，而應該是整個大環(huán)境、他的周邊都是明亮的，核心在于保證他視野范圍內(nèi)都是一個均勻的亮度光線就可以。現(xiàn)在市面上也有很多護眼臺燈或者學生臺燈，其實臺燈選擇沒有屏閃的那種Led燈就可以，也沒有說一定要藍光護眼，因為藍光雖然對視網(wǎng)膜有一定的損傷，但不是說所有的藍光都有害，不需要刻意規(guī)避藍光。

　　對于飲食，我們沒有特別的去強調(diào)它，因為正常的小孩他生長發(fā)育需要的正常的這種合理的飲食都可以。我們還是希望孩子能夠有一個正常、科學、合理的護眼意識，在餐飲上這個年齡段只要能保證營養(yǎng)均衡一點就可以了。

　　成長的可能：您也提到電子屏幕的使用問題，這一直都是家長的“老大難”，您有什么建議么?

　　袁冬青：電子產(chǎn)品使用的問題是比較集中的，一個是它的屏幕光線比較亮、反光比較強；第二個孩子長時間看近，他的調(diào)節(jié)一直處于緊張的狀態(tài)，睫狀肌得不到合適的放松;第三個在于如果看得很投入，特別是孩子看動畫片或者其他娛樂內(nèi)容的時候，眨眼間隔肯定會延長的，延長后孩子的眼睛會表現(xiàn)出一個干眼的癥狀，因為我們正常眨眼過程當中是把淚液均勻的涂在角膜上的，防止它眼睛干澀不舒服。這種干眼癥狀也就是一個新的問題叫視頻終端綜合癥，我們現(xiàn)在也看到好多小孩年齡很小，但他已經(jīng)干眼了也會加重近視程度。

　　電子產(chǎn)品當然看得越少越好，但如果不可避免，家長一定要控制好時間，和前面的三個20相契合，孩子使用了一段時間后家長要有意識地督促他放松一下，要讓孩子有意識地眨眨眼睛，同時要保證一個環(huán)境上正常的光線，不要太亮或是太暗，屏幕的對比度不要太大。

　　其實不只是電子屏，孩子如果長期做一件事情比如玩樂高、看書，或者說彈鋼琴里面的黑白鍵對比都非常大的，他老是頻繁的切換到黑白對比的時候，有可能會加重他的近視，但這種情況也不是說絕對的，還是要看他用眼習慣。這里面的核心在于距離和頻次，無論是看什么，都要間歇性地休息眼睛。

　　成長的可能：關于電子屏，市面上的臺式機的黑色保護屏或者防藍光眼鏡護眼產(chǎn)品對視力保護的效果如何?

　　

　　袁冬青：還是有很大的噱頭存在，這些產(chǎn)品的效果實際上還是比較弱的。

　　外面也有些機構，專門面向低齡近視的孩子說能把視力恢復好，比如之前孩子100度，在這里進行一些治療后就好了。這個一般是不可能的，因為如果小孩是一個100度的真性近視，在治療后是不可能真實消失的，機構可能會在最后測視力的時候利用我們一些視覺原理，或者把視力標準做些手腳，去讓你覺得你的視力提高了一個狀態(tài)。

　　這些都是不太可信的，本質(zhì)上還是要到正規(guī)醫(yī)療機構去進行科學的驗光和矯正。

　　#3

　　無法根治的近視，如何科學延緩度數(shù)增長？

　　成長的可能：對于已經(jīng)近視的孩子們，有什么治療的建議么?

　　袁冬青：治療的話有很多方法，但前提一定是要科學地驗光配鏡，一定要在正常的生活狀態(tài)下去驗配最合適的鏡片，同時囑咐孩子要好好戴眼鏡。其實不管多大年齡，戴眼鏡肯定都是一個最簡潔、安全、方便解決近視的方法。

　　如果是小孩子的眼睛近視度數(shù)長得很快，要看下年齡有沒有超過7歲。

　　因為7歲之前是視神經(jīng)發(fā)育的一個黃金時間，小孩生下來以后，他的是眼部發(fā)育其實是不完善的，尤其是它的黃斑區(qū)的發(fā)育是不完善的，黃斑區(qū)就是我們看東西最重要的一個點，這個地方是我們視錐細胞最密集的一個地方。到7歲左右基本上是可以發(fā)育完善的。

　　如果7歲之前發(fā)現(xiàn)有弱視，就是他的最佳矯正視力不達標，就可以通過弱視訓練去刺激他的視覺的發(fā)育，加強神經(jīng)之間的連接，那么這種情況下它的視力是可以發(fā)育上來的，也就是說這個時候弱視可以被治療。如果你到了7歲、8歲以后，這個年齡段再去干預，可能干預的效果是比7歲之前差了一些。

　　當然真性近視不一樣，不管你哪個年齡段都要去治療的，7歲之前治療目標是戴眼鏡能達到5米外5.0的視力標準，也就是一旦近視，就必須通過眼鏡去矯正和改善了。

　　當然這里還有一個假性近視的情況，通過散瞳驗光，就是我們麻痹睫狀肌以后，他的度數(shù)沒有了，這個可能是個假性近視，就是因為它的調(diào)節(jié)痙攣引起的，這個是可逆的，以后注意用眼衛(wèi)生就可以了。

　　那么如果孩子度數(shù)長得比較快，一年長了100度，這時候你想要控制小孩近視的進展，你也可以考慮一些其他的方法，比方說帶功能性的鏡片，這里主要還是通過一個離焦的原理，起到一個延緩近視的作用。

　　如果孩子大于8歲了，家長想要控制近視進展，還可以考慮角膜塑形鏡。角膜塑形鏡它是晚上睡覺之前戴進去，早上起床摘下來，白天不用戴的。這種塑形鏡可以讓孩子白天的視力是達標的，到了下午他的視力還可以看到0.8~1.0，就是一天不用戴眼鏡。

　　這種塑形鏡，如果科學佩戴還是相對比較安全的，但是也有一些情況要注意：比如小孩年齡小的時候，對家長的要求就很高，家長要帶小孩定期復查，同時雖然鏡片透氧性相對比較好，但是佩戴時間長了以后里面還是會沉淀一些蛋白質(zhì)或者一些離子，另外鏡片磨損或磨花了以后也有可能影響鏡片的透氧透水效果，那么這個情況下可能會引起一些眼部的炎癥或者一些干眼的情況。

　　所以家長一定要帶著孩子定期復查，也要及時發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整，才會比較安全。這個過程中，如果近視控制得比較好，可以一直使用這種塑形鏡，當近視控制穩(wěn)定了，也可以不戴了。但是即使你不戴塑型眼鏡，框架眼鏡還是要戴的，你的近視并沒有消失，因為塑形鏡主要針對近視進展比較快的小孩，作用在于延緩而非徹底根治。

　　成長的可能：近視的發(fā)病率是不是有一個年齡段的一個高發(fā)期?另外18歲后是不是相對就不容易近視了?

　　袁冬青：其實小學是一個高發(fā)期，因為幼兒園的檢查相對來說還比較簡單，另外小學后孩子學習讀書寫作業(yè)的時間變長了，如果家庭和學校也沒有足夠重視體姿體態(tài)，時間長了就有被影響的可能，另外眼睛也在發(fā)育，就是前面提到的眼軸問題，如果家長沒有及時發(fā)現(xiàn)，一系列疊加就出現(xiàn)了我們到小學教室里去看，確實至少20%-30%的孩子們都是戴框架眼鏡的。

　　一般情況下我們認為過了18歲以后視力就會比較穩(wěn)定了。

　　為什么是18歲呢，首先在于用眼的頻次，18歲小孩高中畢業(yè)后用眼的頻次肯定會明顯低于此前讀書的階段，大學的課業(yè)也不像高中那么繁重，相對來說屈光狀態(tài)就能處在一個比較穩(wěn)定的狀態(tài)，一般情況下近視不會再進展很快，不會一下子一年長50度或者100度這樣。

　　成長的可能：好像很多18歲以上的孩子都去嘗試視力矯正手術，您怎么看?

　　袁冬青：是的，這個手術必須18歲以上，而且它的屈光度數(shù)必須要穩(wěn)定兩年以上，近視度數(shù)在1000度以下。

　　其實對于是否要做手術，還是要看個人需要，看患者是否有足夠強烈的愿望和需求。比如當兵視力不達標，考公務員視力不合格不能考試，或者是因為覺得戴眼鏡不夠漂亮，戴久了覺得鼻梁不舒服等等，也有因為疫情原因很多人戴口罩，冬天很容易把鏡片弄糊住等等，各種原因和初衷都有，如果真的很想有摘去眼鏡的愿望，手術的確是可以實現(xiàn)的。

　　但是只有意愿還不夠，我們還要做一個全面的評估，要醫(yī)生確定他做手術是在安全性和成功率很高的前提下，我們才去考慮手術。

　　

　　視力矯正手術的方式很多，各種方法各有利弊，比較常見的是激光治療的“減法”手術，主要針對1000度以下的近視人群，就是通過激光在角膜上切出一個凹透鏡，相當于是讓你的角膜實現(xiàn)眼鏡鏡片的視覺能力。

　　它的問題在于，畢竟不再是你原來正常的角膜結構了，結構的改變肯定會引起一些相應的并發(fā)癥，比方說干眼等等。另外在視覺的成像質(zhì)量上也有一定影響。并且，并不是所有人都符合手術條件，要進行全面的眼部檢查和評估。比如眼睛度數(shù)太高了，角膜的厚度可能就不夠了;另一種是一些人他角膜的形態(tài)不夠好，因為我們每個人天生的角膜形態(tài)都或多或少有點異常，有些人的角膜本身就不是特別穩(wěn)定，那如果做手術可能會導致不穩(wěn)定狀況增加，這時我們也不會考慮手術了。

　　除了這種激光的“減法”手術，還有一種方法是“加法”的手術。

　　所謂的“加法”手術，就是相當于在不動眼睛其他任何結構的情況下，在你的眼睛里面放一個鏡片，就是人工晶體植入術。這種類似于把一個隱形眼鏡放到眼睛里，在外觀上看看不出來，在體感上也不會有任何感覺。但這種加法的操作也有對應的風險和問題，也有它的適應癥。

　　同樣，這也不是所有人都可以做。首先，眼內(nèi)的空間要夠、要能放得下人工晶體，而且它不影響眼球其他器官，彼此不會碰撞。

　　其次，這種手術是一個內(nèi)眼的手術，要像做白內(nèi)障手術一樣在眼部做一個小切口再把晶體塞進去，而塞進去的過程或多或少會對眼部有一定的損傷。即便是放進去了，雖然晶體本身材質(zhì)穩(wěn)定，但也不能確定100%對眼睛結構沒有影響，比如會影響眼內(nèi)房水的循環(huán)，影響眼睛內(nèi)部的代謝等。

　　相較于前者，后者這種“加法”的難度明顯也多了些，但是核心還是要先等醫(yī)生做完全面的評估后，再一起商定。

　　END

　　本文作者：馮瑋